健康な肌を目指し、患者さまと一緒に考えます

治療に難渋する尋常性乾癬に新しい治療薬が登場

-大橋病院皮膚科では積極的に乾癬の治療を行っています-

尋常性乾癬治療の現状と問題点

 欧米において乾癬の患者さんは昔から多かったのですが、日本では欧米ほどの頻度の高い皮膚病とはいえませんでした。ところが、食生活の欧米化にともない昭和40年頃から日本でも患者数は増え始め、現在推計ですが約10万人とも言われております。乾癬は全身の何処にでも皮疹ができますが、皮膚が赤くなり盛り上がり銀白色の鱗屑(ふけ)が多量に付着しています。好発部位の頭や被髪頭部の皮疹は目に見え、ふけが多くでます。肘や膝というよく擦れる場所に皮疹はできますが、次第に体幹や四肢さらに手指にまで拡大してきます。その後の経過として、慢性に出没を繰り返し次第に全身に拡大して紅皮症状態(全身赤くなり病変で覆われる)に至る場合もあります。かゆみに関しては個人差があり、軽度から激しいかゆみを訴える人もいます。
爪は傷害されると白く濁り破壊されてきます。このような皮膚症状のほか、関節の痛み、赤み、腫れや変形、ときに発熱や全身倦怠感を訴える場合もあります。
この病気は生命に対して危険性がありませんし、人にうつる病気でもありません。でも、外用薬を塗っても効果は一時的で再発を繰り返しますし全身に拡大します。外観、痒み、関節痛などの症状から、日常生活での支障や精神的なストレスは計り知れず、その程度は癌や心疾患などの重症な全身性疾患と同等という報告もあります。

乾癬の原因

皮膚の最外層の表皮の代謝サイクルが短くなり、角化細胞が鱗屑となって剥がれ落ちます。これに炎症が加わり皮膚は赤く盛り上がってきます。正常な表皮細胞は28日サイクルですが、乾癬の場合は4〜5日と極めて短く新陳代謝が病的に亢進した状態になっています。乾癬を起こす原因は明らかではありませんが、遺伝的な要因の有する患者さんが外部からの何らかの要因が加わり、免疫異常が生じ炎症が起きることが判ってきました。最近、このような炎症を起こす物質がいくつか判明しましたが、その中でTNF−αと呼ばれる生体内物質の役割が注目されています。TNF−αは乾癬の病巣部に多量に存在し、それ自体が炎症を起こしたり、乾癬炎症を引き起こす樹状細胞を活性化します。このTNF−αを阻害する画期的な新しい2つの生物学的製剤(TNF−α阻害薬)が2010年1月に承認・発売されました。さらに、IL-12およびIL-23という樹状細胞からヘルパーT細胞活性に作用する炎症性サイトカインを抑える第3の生物学的製剤も、2011年1月に承認されています。

生物学的製剤の適応

TNF−α阻害薬は、当初関節リウマチの治療薬として発売されております。従来の抗リウマチ薬の対症療法に対して、難治化した症状を劇的に改善し患者さんのQOL(生活の質)を向上させる画期的な薬剤です。その後、重症な乾癬患者さんに対しても優れた改善効果を発揮して、関節リウマチと同様にQOLが大幅に向上させる薬剤として追加承認されました。次に示す16歳以上の成人で、全身療法を考慮する重症例が対象になります。

1.尋常性乾癬で、既存の全身療法で十分な効果が得られない、治療抵抗性の難治性皮疹または関節症状を有する、体表面積10%以上の広範囲の病巣を有する患者。

重症な尋常性乾癬患者に現在まで使用されている、免疫抑制作用を有するシクロスポリンや難治性の角化異常症の治療薬レチノイドで、十分な有用性が得られない、副作用により中断した症例が対象になります。急速に悪化して全身に拡大し、難治性の症例も対象です。 関節症性乾癬患者の関節破壊の進展を予防することで、アメリカでは中程度以上の関節症性乾癬患者さんに対しては、早期からTNF−α阻害薬の使用を推奨しております。日常生活に支障を来たす前に、関節破壊を抑えることが大切なのです。

2.乾癬性紅皮症・汎発性膿疱性乾癬(広範囲の病巣を有する)の患者。

 高い臨床効果の一方、免疫を抑えることによって副作用として細菌性肺炎や肺結核など
重篤な感染症の発現が危惧されています。そこで日本皮膚科学会では、“乾癬における生物学的製剤の使用指針および安全対策マニュアル”が作成されました。本薬の使用に際して、乾癬の診断・治療や合併症対策に精通した皮膚科専門医が行うこと。副作用発現に留意して、定期的な検査および重篤な合併症に対して迅速な対応すなわち呼吸器内科や放射線医と密接な連携で対処することが挙げられています。私ども大橋病院皮膚科も生物学的製剤承認施設として正式に認定され、すでに多くの患者さんの治療に役立っております。

生物学的製剤の使用法に関して

 一般名アダリムマブ(商品名:ヒュミラ)、インフリキシマブ(レミケード)そしてウステキヌマブ(ステラーラ)の3種類があります。アダリムマブとインフリキシマブは多少構造上の違いがありますが、同じTNF−α阻害薬です。大きな違いは投与法であり、アダリムマブの皮下注射に対してインフリキシマブは静脈注射です。皮下注射は投与時間が短く、慣れれば自己注射が可能ですし、最寄りの診療所と連携して診療所での注射も可能になり、通院時間の短縮に繋がっています。注射時の疼痛は必発で、2週間に1回注射します。効果が得られれば投与期間を延長させます。現在5週間ごとに注射している例がおります。一方、インフリキシマブの静脈注射は原則1回1~2時間と投与時間が長くなります。とくに、初回投与時にアナフィラキシー様症状を呈する場合があります。初回投与後は2週間、6週間、それ以降は2ヶ月に1度と投与期間はあきます。70歳未満の一般所得者の場合、初年度約42万円、2年目以降は26万円と高額で、治療費は高額療養費制度の適応になります。 アダリムマブの臨床効果は、投与開始2回目で48.6%、6回目以降は71.8%の患者さんが改善します。この製剤は一種の蛋白であり、一定量の投与により蛋白に対する抗体が作成され、治療経過中に効果が減弱する場合があります。倍量に増量して効果があれば、通常量に戻し治療を継続します。一方、インフリキシマブ88%と高い改善率を示します。点滴で確実に血中濃度が上昇する、体重あたりの投与量が異なるためだと思います。しかし、一旦抗体が作成されると効果が落ちて2次無効になります。その際は他剤に変更します。 ウステキヌマブはTNF−α阻害薬に比してやや有効率は落ちますが、70歳未満の一般所得者は初年度約33万円、2年目以降は17万円と費用面が良く、皮下注、初回投与後は4週間、それ以降は3ヶ月に1度と最も通院回数の少ないというメリットがあります。 いずれの場合でも、十分な問診以外に、ツベリクリン反応、クォンティフェロン血液検査、胸部X線やCT検査で結核の存在を投与前に必ずチェックします。過去に結核の既往のある方や怪しい影が見つかった方は、1種類の抗結核剤の予防投与が必要になります。 費用面や通院問題から、軽症の乾癬患者さんは適応にはなりません。またこの生物学的製剤による治療法は、1回や2回の単回や少数投与で永続的な効果は望めません。遠距離や仕事の関係で定期的な通院が難しい患者さんも、この治療法の適応にはなりません。一旦有効性が認められれば、治療間隔を延長することができますが継続投与が必要です。この治療の奏効例が副作用のため治療を中断し半年間経過をみておりますが、皮疹の再燃傾向はなく現在も寛解状態を維持しています。しかし再発する可能性はあります。

大橋病院皮膚科への受診の仕方

 乾癬に関する午後の専門外来は現在行なっていません。初めて受診される方は、月曜日から金曜日の午前中の初診外来に受診してください。担当曜日は、月曜日と木曜日が福田准教授、火曜日と金曜日が新山准教授そして水曜日は向井客員教授が初診外来を担当しております。この治療を希望される方の診察はお受けしていますので、皮膚科外来受付でその旨をお話し下さい。
現在までの治療や経過を記した紹介状を頂ける患者さんは、掛かりつけ医にお願いして病診連携室で診察受付時間を予約することが出来ます。待ち時間と問診時間の短縮が可能となり、初診時の会計に発生する選定療養費5,400円が不要となります。なお、診察受付時間は決して診察時間ではありません。重症で入院を要する、手術や組織検査を行うなどの診療が多く、待ち時間が自動的に長くなる場合がありますのでその点は予めご了承下さい。
 この治療法は新しく現在どこの施設でも行っている訳ではありません。しかし、遠距離の方は日本皮膚科学会ホームページ(http://www.dermatol.or.jp/index.html)を検索して、生物学的製剤承認施設一覧(2013年4月までに全国526施設が承認)を参考にして下さい。現在の治療に満足出来ていない、今後に不安を抱いている、少しずつ皮膚症状が悪化し治りにくくなっている、病巣部が拡大し隠しきれない、毎日の外用治療に疲弊しているなど、いろいろと悩まれていることと存じます。ご自身がこの新しい治療法の適応に入るのか、現在の治療法で良いのかなど、気軽に当科にご相談にいらして下さい。

まとめ

まとめ

 乾癬は治りにくい慢性の皮膚病です。この病気で悩み、苦しんでいる患者さんは少なくありません。今回まったく新しい&画期的な治療薬が登場し、高い改善率により患者さんのQOLは大幅に向上してきました。現在まで重症例に用いられてきた、チガソンやネオーラルよりももっと高い有用性があると思います。近い将来、生物学的製剤の使用法の整備や低価格の実現などにより、本剤の注射と局所的にステロイドやビタミンD3外用剤の外用で中等症以上の症例を容易にコントロールする時代が訪れる日も遠くないと思います。乾癬以外にも、関節リウマチ、ベーチェット病、アレルギー性喘息、クローン病といった難治性疾患もこれら生物学的製剤のお陰で大幅に改善しています。今後医学は進歩して、さらにバージョンアップした新しい薬剤が開発・発売されることと思います。
大橋病院皮膚科の目指すものは、重症化し難治化している尋常性乾癬、関節症性乾癬、膿疱性乾癬を早期に改善させ、快適な社会生活を安心して送れる毎日をサポートすることです。積極的な治療介入こそ、悩める乾癬患者の苦しみを取り除き明るい笑顔をもたらしてくれるものと考えています。


まとめ