主な活動
インシデント及び医療事故の調査・分析
- インシデント・アクシデント報告はイントラネット上のシステム「あんしん君」にての報告を職員にお願いしています。
- 週1回、木曜日2時間の医療安全管理委員会にて、一週間に報告されたすべての「あんしん君」報告事例を検討しております。
- 報告された内容を分析後、改善に繫がるように検討し、現場に返しています。
クオリティーマネジャーとの連携
- 診療科、病棟など、各部門に部門の安全管理者としてクオリティーマネジャーを選出しています。
- クオリティーマネジャーは、ワッペンをつけて働いています。
- 診療科、病棟など、各部門のクオリティーマネジャーが集い、月1回「クオリティーマネジャー会議」開催しています。
- 「クオリティーマネジャー会議」概要
1. インシデント・アクシデントの実態把握と共有
2. 事故防止の具体策の検討・提案
3. 事例検討や各部署の安全取り組みについての検討・提案
4. 審議継続が必要なプロジェクトチーム立ち上げの提案
5. 医療機器安全管理責任者として医療機器の安全使用の管理
6. 院内教育委員会との連携
7. 他部門との連携の実践 - クオリティーマネジャー会議の内容は、周知情報として、イントラネット上で全職員が見られるように公開しております。クオリティーマネジャーは部門にもどって、クオリティーマネジャー会議内容を報告しております。
医療事故の未然防止活動（対策の実行）
- 医療安全管理部メンバーによる院内巡視を随時行っています。
- 医療安全管理委員会メンバーと医療の質管理委員会メンバー合同によるすべての病棟、外来、診療科等を巡視するラウンドが年2回行っています。
安全管理の教育・研修・会議の開催
- 年2回、教職員全体研修会を開催しています。医学部の体育館、教室を使用して、2日間同じ内容で派遣職員を含めたすべての職員を対象に行っています。2日間で2,000名弱の職員が参加しております。この研修に参加できなかった未受講者に対しては、ビデオ研修（全体研修のビデオ）の形として研修を行っています。
- ｅ－ラーニングシステム「周知さん」により、教育・研修が行われています。
- 医療安全研究会を随時開催しております。
- 診療に関与する非常勤職員に対して、全体研修のビデオを含んだDVD媒体の医療安全・感染ニュースを発行して、閲覧して頂いてもいます。
「患者参加」の呼びかけ
- より安全な医療を行うためには、患者さんやご家族のご協力が必要です。当院では、入院患者さんの床頭台のなかに「患者さん協力してね カルタ」、「携帯端末による確認への協力」「深部静脈血栓症・肺梗塞予防」の備え付けパンフレットが入っております。「患者さん協力してね カルタ」により、患者さん自身が診療にどのように加われるか、提示しております。
「患者さん協力してね カルタ」を制作しています。 (PDF 4.1MB)
「患者さん協力してね 自作カルタ作成」 (PDF 1.9MB)
「深部静脈血栓症・肺梗塞予防」
「安全な入院生活を送っていただくために」
「安全な入院生活を送っていただくために」
医療事故の要因
Teaming およびAssertionの研修
- 下記の内容について、院内外において研修をしております。
資料を掲示しましたので、アサーションお願いします。
□「チーミング(Teaming)」の土台
□「チーミング(Teaming)」
□「Psychological safety 」と「Accountability 」
□「Accountability 」とは
□「権威勾配」は悪者か?
□「権威勾配」を調整する
□「Assertion」とは
□ 今、すべきことは
□ 人と人の関係 「Assertion」とは
□ 謙虚、かつ真摯に対応する □「東邦アサーション(TOHO assertion)」
Teaming およびAssertionの研修 (PDF 5.6MB)
シミュレーションベースの｢Team STEPPS｣研修
- ｢Team STEPPSのツールと戦略｣を医療現場に反映できるようにシミュレーションベースの｢Team STEPPS｣研修を行っています。現場でのコミュニケーションの改善、医療チームのパフォーマンスの向上、患者さんの安全が目標です。
- 疲弊感が漂う医療現場では、短時間で楽しく理解できる、効率的な研修が必要であり、「チーム医療現場研修」を推奨しています。
- 病棟ごとの「現場CRM研修」により、｢Team STEPPS｣｢医療CRM｣「ノンテクニカルスキル」について学んでもらいます。
- 「Disruptive behavior（ちゃぶ台返し）」について、その対応策を提示しております。 現場チームにより各現場にそった、医療CRM研修が頻回にできる環境をめざしています。
「多職種協働シミュレーション」の推進活動
- 多職種協働のシミュレーションを11月より春にかけて、各部門で開催しております。
シミュレーション実施報告【2017年度】 (PDF 161KB)
茶番劇型研修 最終報告【2018年度】 (PDF 124KB)
シミュレーション実施報告（中間）【2019年度】 (PDF 194KB)
- 「児童虐待に係る女児連れ去り事案」を想定したシミュレーション（H23.11.29.）の様子が大田ケーブルネットワーク（JCN大田制作）で放映されました。
- 「緊急輸血時の消防訓練型シミュレーション」を輸血部主導のもと年5回各部署で行っています。
輸血シミュレーション 実施日・参加者人数（2019年度） (PDF 114KB)
防犯対策に関する指導及び教育
- 平成24年2月3日（金）に防災センター警備員を対象として、「さすまた」を使用した実践的防犯訓練を行いました。
全国の病院に先駆けて、最新式の「さすまた」、キャプター・Ｘ（三力工業株式会社）を購入しました。
夜間「指差呼称」の推進
- 安全のための確認「指差呼称」が夜間もできるように100円ショップにて購入可能なLEDライト（指差あんこう）を大量購入して、各病棟に6個配布いたしました。
防災センター警備員に対する車いすの安全使用の指導及び教育
- リハビリテェーション職員を講師とする防災センター警備員に対する「車いすの安全使用の指導」が行われ、受講者に認定証が配られました。
医療安全管理研修・Team Stepps研修・部制作プロダクト
医療安全管理研修
令和元年度（2019年度）安全管理研修 (PDF 208KB)
平成30年度（2018年度）安全管理研修 (PDF 162KB)
部制作プロダクト
「ベットの上には立たないでください」 (PDF 125KB)
「患者さん協力してね カルタ」などのプロダクトにつきましては、医療安全管理部においてpower pointにて自主制作しております。ご興味を持ち、お問い合わせいただいた医療機関の方には公開・配布しております。下記メールにてお問い合わせください。 E-mail： iryoanzen[アットマーク@]med.toho-u.ac.jp
