あなたと明日をつなげる医療

日帰り顕微鏡下精索静脈瘤低位結紮術

  • 「乏精子症・精子運動率低下」の35%は精索静脈瘤が原因です
  • 精索静脈瘤は、精巣機能を低下させます
  • 二人目不妊の78%は精索静脈瘤が原因です
  • 精索静脈瘤手術は、精子のDNA損傷を減らします
  • 人工授精・体外受精・顕微授精のためにも早期または婦人科治療と並行した精索静脈瘤手術がよいです
  • 精索静脈瘤手術は、日帰り手術が可能です

精索静脈瘤手術(図解説明) pdf

精索静脈瘤診断のための自己検診の薦め!!

精巣・陰のうの自己検診の薦め

不妊治療など多くは妻が婦人科を受診して、夫は精液検査しか行わない場合が多くあります。男性にも必要な治療を同時に行わないと女性の不妊治療の成績も低下します。
精索静脈瘤は、進行性に精巣機能を障害し、造精機能の低下や精子のDNA損傷を起こします。また、男性ホルモンの低下を起こします。
「乏精子症・精子運動率低下」の35%は精索静脈瘤が原因で、二人目不妊の78%は精索静脈瘤による進行性精巣障害が原因です。 つまり、精索静脈瘤が精子の老化の最大の原因となっています。
精子のDNA損傷を減らし、人工授精・体外受精・顕微授精の成績向上のためにも早期または婦人科治療と並行した精索静脈瘤手術がよいです。 精索静脈瘤手術は、日帰り手術も可能です。
そこで精索静脈瘤の早期発見・早期治療を行う上で自己検診をして、精索静脈瘤が疑われたら、リプロダクションセンター泌尿器科部門の受診予約をお勧めします。
精巣と陰のうの自己検診項目を以下に示しますので、自己検診してみてください!!

1.精巣と陰のうの自己検診項目

1)精巣サイズ
精巣前面をできるだけ陰のう皮膚に押しつけて、精巣の輪郭を際立たせ、精巣サイズを測定します。14ml以上が正常で、12ml以下が小さいとされる。自宅で測る場合は、定規で縦(長い方)と横(短い方)を測定、容積(ml)=0.7×縦(cm)×横(cm)×横(cm)でおおよその容積を予測できる(横=幅と仮定)。
たとえば、縦4.5cm、横2.5cmとすると容積は
0.7×4.5×2.5×2.5=20mlとなる。
左右差があり、左が小さい場合は左精索静脈瘤が疑われます。
精巣サイズが急に大きくなった場合は、精巣水瘤(陰のう水腫)・精巣腫瘍が疑われます。
2)陰のうの状態
陰のうは寒い時には収縮し、温かい時には垂れさがり、温度調節を行っています。常に陰のうが垂れ下がっている場合は、陰のうの温度が常に高いことが考えられ、精索静脈瘤による可能性があります。
陰のうのサイズに左右差があり、大きい陰のう側に精索静脈瘤があることがあります。
一方、精索静脈瘤のある側の精巣サイズは萎縮します。
陰のう側面の皮膚表面がでこぼこしている(袋のなかに虫がいるように見える、袋の中にうどんのようなものが入っている)などは、精索静脈瘤が疑われます。

2.自己検診チェックポイント

精巣サイズに左右差がある(例えば、左精巣が小さい)
陰のうサイズに左右差がある(例えば、左陰のうが腫れている)
陰のうが常に垂れ下がっている(例えば、静脈瘤がある左陰のうが垂れている)
陰のう表面がでこぼこしている
陰のう内に虫がいるように見える
陰のう内にうどんようなものがある

上記のような症状があり特に、精液検査で乏精子症や精子無力症であった場合、さらに精液検査が正常でも精索静脈瘤による精巣障害は進行性であるので上記症状がある場合は、男性不妊専門医の受診をお勧めします

精索静脈瘤の手術方法にはどのようなものがありますか?

精索静脈瘤高位結紮術、腹腔鏡下精索静脈瘤結紮術、顕微鏡下精索静脈瘤低位結紮術などがありますが、精索静脈瘤高位結紮術と顕微鏡下精索静脈瘤低位結紮術が一般的に行われています。

精索静脈瘤手術の比較

手術方法麻酔方法・入院の有無精巣動脈を残すことができるか合併症の精巣水瘤発生率再発率重篤な合併症の可能性
精索静脈瘤高位結紮術 全身麻酔・3泊4日 バイパス動脈があるので残す必要はない 7%(東邦大学ではルーペを使いリンパ管を残し発生率を抑えている) 15-25% なし
腹腔鏡下精索静脈瘤手術 全身麻酔・入院 動脈を残す 12% 5-15% 可能性がある
顕微鏡下 精索静脈瘤低位結紮術 局所麻酔・ 日帰り手術 動脈を必ず残す 0%(リンパ管を残すことができるため発生率が低い) 1%(内精静脈だけでなく外精静脈も結紮するので再発率が低い) なし

Cornell Medical Center の表(改変)

精索静脈瘤高位結紮術について教えてください?

最も多く行われている手術法で、腹部横切開で後腹膜腔に達し精巣静脈を結紮します。
精巣静脈が1-3本と少なく手技が簡単です。精巣動脈やリンパ管の一部も同時に結紮しますが、動脈は下の方にもあるので問題はありません。
再発の可能性は少ないですが存在し、これは別のルート(外精巣静脈)の逆流がある場合です。ときに精巣水瘤を合併しますがリンパ管の結紮の影響の可能性があります。
当科では、手術中にルーペを使用しできる限りリンパ管を残しています。手術時間は約1時間です。麻酔は全身麻酔で3泊4日の入院で行っています。退院後の事務仕事程度ならすぐに可能ですが、腹筋の間を入り手術するので腹筋を使う運動は3週間できません。手術成績は顕微鏡下精索静脈瘤低位結紮術と変わりません。

日帰り顕微鏡下精索静脈瘤低位結紮術について教えてください?

ソケイ部下方横切開で手術用顕微鏡とドプラ血流計の使用が必要です。安全に動脈を確認するには、手術中にドプラ血流計で動脈の拍動音を確認する必要があります。また、手術手技が煩雑で顕微鏡手術の熟練を要します。顕微鏡下にドプラ血流計を使用しながら精管・精管動脈・精巣動脈・リンパ管・神経を避けて精巣静脈だけを結紮します。精巣静脈が下方にあるので枝分かれが多く結紮すべき静脈の数が多くあります。再発率を下げるためには外精静脈も結紮する必要があります(精索静脈瘤手術の比較の表を参照)。手術時間は約1時間です。
麻酔は局所麻酔で日帰り手術が可能です。痛みは、手術中はほとんどなく、術後痛み止め2回程度の内服が一般的です。翌日から事務仕事程度ならすぐに可能で1週後位から運動も可能です。傷跡は小さく、ほとんど傷跡が目立ちません。1週間は陰嚢が腫れる場合がありますが、精巣水瘤の合併はありません。手術成績は精索静脈瘤高位結紮術とそれほど変わりません(精索静脈瘤手術の比較の表を参照)。

精索静脈瘤手術によりどの程度改善しますか?

精液所見の改善は51%~78%で改善しています。当センターでも約70%で改善しています。自然妊娠率は24%~53%です。Goldsteinらの報告によると女性不妊要因を除くと自然妊娠率は1年目で43%、2年目で69%です。

人工授精・体外受精・顕微授精の成績に精索静脈瘤手術が貢献できますか?

静脈瘤手術をして、精液所見の改善や自然妊娠率の改善が認められます。しかし、自然妊娠できない場合もあります。そこで人工授精、体外受精、顕微授精に精索静脈瘤の手術が貢献できるかが注目されています。Ziniらは、精索静脈瘤手術と精子のDNA損傷に関する12編の論文をレビューし、すべての論文で、精索静脈瘤手術を行うと精子のDNA損傷が少なくなったと報告している。


Sandroらは、精索静脈瘤手術によって、総運動精子数は670万から1540万へ有意に改善し、顕微授精(ICSI)による妊娠の可能性が1.82倍、 ICSIによる出産の可能性は1.87倍と高くなり、ICSIによる流産の可能性は 0.433倍と低くなったと報告している。また、精子DNA損傷が減ることは染色体異常児の出産率が少なくなると考えられます。精子の質の改善時期について、山口らは、精索静脈瘤手術後2カ月で、精子のDNA損傷が有意に改善したと報告している。


以上の報告より、精索静脈瘤手術で、自然妊娠率の改善を目的にするだけでなく、人工授精・体外受精(IVF)・顕微授精(ICSI)の成績を改善するためにも早期または婦人科治療と並行した精索静脈手術が望ましい。


現在、3つの後向き研究と9つの前向き研究が、精索静脈瘤手術による精子DNAダメージに対する効果を調べている。これらの研究は、すべて精索静脈瘤手術が精子DNAダメージを減少させることを示唆している(以下の表参照)。


▼ 画像をクリックすると拡大表示

顕微鏡下精索静脈瘤低位結紮術は、どこで受けても同じ方法ですか?

手術を受ける施設によって異なります。手術の原則は、1)逆流静脈を1本も残さず結紮すること、2)大事なものは残すことです。しかし、残念ながら逆流静脈を残したり、大事なものを傷つけたりしているケースがあります。以前の学会では、精巣動脈を残そうとして見つけることができなかったという発表や精巣動脈を傷つけてしまったので修復したとの発表を聞いたことがありました。しかし、2016年11月の日本生殖医学会での発表に、精巣動脈を結紮しても問題ないとか、精巣動脈周囲に絡みついた静脈剥離が面倒なので精巣動脈を結紮しているなど、精巣動脈結紮を肯定するような意見があり非常に危惧しています精巣を栄養する動脈は、1)精巣動脈系、2)精管動脈系、3)外精動脈系があり、精巣動脈はメインの動脈です(図)
精巣動脈、精管動脈、外精動脈
精巣動脈、精管動脈、外精動脈
確かに精巣動脈が途絶してもほかの血流がわずかに残りますので精巣が壊死することはありません。しかし、男性不妊患者さんに改善すべき生活習慣として禁煙(喫煙は末梢動脈を収縮させ血流障害起こす)を第一に指導しているのに精巣動脈を切断してよいというのは理解に苦しみます。評価の高い論文でも、精巣動脈損傷による精巣萎縮や自然妊娠率の低下を示し、精巣動脈損傷の回避を強調しています。また、精巣動脈損傷後にパイプカットを行うと精管動脈も損傷するので必ず精巣萎縮を起こします。
現在、日本で行われている顕微鏡下精索静脈瘤低位結紮術を、大まかに私が命名して表にしました(表 永尾分類)。

難易度精巣動脈
損傷
精管動脈
損傷
外精動脈
損傷
外精静脈
残存
リンパ管
損傷
手術
時間
ナガオ
メソッド
30分以上
世界
標準法
30分以上
普及法有または無無または少ない30分以上
時短法有または多い有または無多い30分未満
私が行っているナガオメソッド(N法)は、精索内外の精管・動脈・リンパ管・神経・静脈を1本1本丁寧に確認して、逆流静脈だけを結紮する方法で、動脈・リンパ管の損傷がなく外精静脈の残存もありません。世界標準法は、米国の教科書に載っている方法で、外精動脈は損傷しています。普及法は、外精静脈を積極的に結紮しないので結果的に外精動脈も残ります。しかし、外精静脈も逆流静脈の候補です。これら3つの方法は、精巣動脈を積極的に残そうとする手術法です。しかし、時短法は、精巣動脈から絡みついた静脈を丁寧にはがすのができない、または面倒と考え、常に、または時々精巣動脈を結紮している。そのため手術時間30分未満と短く、医師の労力は少ない。

顕微鏡下精索静脈瘤低位結紮術(ナガオメソッド;N法)とはどういう術式ですか?

まず、精索静脈瘤手術全体に言える原則ですが、1)逆流静脈を1本も残さず結紮することと、2)大事なものは残すことです。これを達成するため顕微鏡下に精管・動脈・リンパ管・神経・静脈を1本1本丁寧に確認して、逆流静脈だけを結紮する方法です動脈の損傷やリンパ管の損傷がなく、逆流静脈の候補である外精静脈も結紮します。施設によっては手術をリアルタイムでお見せすることもできます。

顕微鏡下精索静脈瘤低位結紮術(ナガオメソッド;N法)を習得するには?(若い泌尿器科医向け)

泌尿器科生殖専門医の中ではもっとも難しいと考えられているようですが、以下の心構えと手順を踏めば必ず習得できます。
マイクロサージャンの資質として、せっかちでないこと、粘り強く術野に集中できること、確実な手技のためなら時間にこだわらない、などが必要ですので、そうでない先生は、心構えを改めてください。
顕微鏡下精索静脈瘤低位結紮術(ナガオメソッド;N法)の方法は、第一に逆流静脈を1本も残してはいけないということです。1本でも残った静脈に上からの逆流する圧力がかかり再発します。これは、精索静脈瘤手術全般に言えることです。ナガオメソッドの特徴は、顕微鏡下に精管・動脈・リンパ管・神経・静脈を1本1本丁寧に確認して、逆流静脈だけを結紮することです。それは精索外の血管・神経・リンパ管も含みます。これを達成するために以下の項目に注意していただきます。
  1. 外精血管を挙上するため、精索だけでなく外側皮下組織も含めて挙上します。
  2. リンパ管の拡張を促し、確認しやすくするため、また動脈の攣縮を防ぐため精索に十分局所麻酔を注射してください。
  3. 確認済みの精管・動脈・リンパ管・神経や処理済みの静脈を下に落として術野から消すため(これから処理するものに集中するため)、精索挙上に使うのはペンローズドレーンではなく、小さいペアンまたは細工棒を使用してください。
  4. 観察する組織は、厚さ1-2mmにして向こう側が透けて見えるくらいにしてください。つまり、術者の遠位と近位をけん引し、ガーゼで何度も圧迫してください。術者側へ組織のけん引には、2種類のけん引方法があります。精管・動脈・リンパ管・神経・静脈などをあまり含まない組織は、左手に持ったアドソン攝子で強くけん引して、右手で持ったマイクロ攝子で細かく剥離します。精管・動脈・リンパ管・神経・静脈に接着している組織は左手もマイクロ攝子を持ち弱くけん引しながら剥離します。
  5. 顕微鏡下の剥離の順番は、外精血管周辺組織、精管周辺組織、精巣動脈周辺組織の順番に行ってください。
  6. 外精血管周辺組織には、脂肪組織が多くその中に神経や血管を確認します。血管は動脈1本と静脈1-2本が癒合したものが2束程度観察でき、動脈は残して静脈だけを結紮してください。
  7. 精管周辺組織には、精管・神経・精管動脈・精管静脈・リンパ管などが確認されます。精管静脈は逆流静脈ではないので温存しますが、2mm以上の太さの静脈は異常血管として結紮してください。
  8. 精巣動脈周辺組織では、精巣動脈に到達する前に内部に太いリンパ管を複数確認することが多いです(リンパ管は精索被膜側には少ないです)。ここからメインの動脈である精巣動脈にとりかかります。精巣動脈は太いものが1本のこともありますが、中くらいのが複数ある場合もあり、すべての動脈を残します。
  9. 精巣動脈には逆流静脈が網目状に巻き付いています。ここで必要なのが「確実な手技のためなら時間にこだわらない」という気持ちです。ここからは、考古学の発掘調査で、土に埋もれた土器を掘りおこす気持ちで、剥離時、マイクロ攝子のストロークを小さく操作し弱い力で少しずつ剥離します。剥離を数か所行っても癒着して動静脈がはがれない場合は、一度撤退して、患者さんの上側の血管で再度チャレンジします。誤って精巣動脈を傷つけてしまったら、小さい傷なら周囲組織をかぶせ、大きい傷は10-0ナイロンで縫合しますが、そこまでならないように用心深く丁寧に剥離を行います。
  10. 最後に止血が十分であることを確認して創を閉鎖します。

精索静脈瘤の大きさと手術成績は関係ありますか?

精索静脈瘤の手術成績は、ある程度、手術前の精索静脈瘤の大きさによります。
精索静脈瘤が大きいほど精液所見が悪化している傾向があります。そして、精索静脈瘤の手術による精液所見の変化は、小さい精索静脈瘤より大きい精索静脈瘤 の方が、明らかに高い改善を示します。最近では、小さい静脈瘤は手術しないで、大きい静脈瘤を手術適応として良好な成績が得られています。
Eversらは7つのRTC論文の解析を行い静脈瘤手術は推奨出来ないと報告しましたが、この論文に対してFiccaraらは、この論文の対象者に精液異常所見や明白な精索静脈瘤患者が半分しかなく、軽症例を多く含んでいたので問題があると述べています。
Marmarによる精索静脈瘤手術に関するごく最近のRTC論文の解析では、精索静脈瘤手術は自然妊娠率の改善や酸化ストレスの改善に非常に効果的であると報告されています。

手術後の検査はいつですか?

手術後の精液検査は、3ヶ月後に行っています。これは精子の作りはじめから精子として射出されるまで約3ヶ月かかるためです。

婦人科治療を中断する必要がありますか?

不妊治療は、女性の年齢が重要で、女性を待たせるわけにはいきません。そこで、手術時期は、連携医療機関と協力し、受診日から1カ月以内に行うようにしています(2013年10月現在)。
日帰り顕微鏡下精索静脈瘤低位結紮術では、傷も小さく、手術後1日目は自慰による採精が難しいかもしれませんが、当日手術前や手術後2日目は自慰による採精が可能ですので、人工授精や体外受精を行うことができます。また、性交は1週間後から可能です。
精索静脈瘤による精子のDNA損傷は、手術後2カ月目から改善、精液所見は3ヶ月目から改善してきます。

手術費用はどれくらいですか?

精索静脈瘤高位結紮術は、保険診療ですので手術の医療費が30~40万円かかったとして3割負担の場合、自己負担は9~12万円です。また、手術前検査も保険診療となります。
日帰り顕微鏡下精索静脈瘤低位結紮術では、顕微鏡と超音波ドプラーを使用し、これら特殊器具を使用した静脈瘤手術は保険診療には存在しません。手術費用が21万6000円(消費税込)で、手術前検査(約1万円)も自費診療となります。
※自費診療では、保険証や生活保護法医療券は使用できません

日帰り手術の手術時間、痛みは?

手術時間は、1〜1.5時間で術中の痛みは、一時的な軽度の痛みがある程度です。 術後の痛みは、内服の痛み止め2〜3回程度の使用でコントロール出来ています。

日帰り手術での傷の管理、日常生活、受診は?

傷は1日だけガーゼで圧迫固定をおこない、翌日からは自分でマキロン消毒してバンドエイドなどを貼ってもらいます。術後すぐに歩いて帰ることができ、飲酒以外の食事もすぐに可能です。術後の痛みは、内服の痛み止め2-3回程度で収まり、翌日から事務仕事程度なら復帰可能です。シャワーは傷をぬらさないように翌日から可能です。陰嚢の腫れ予防に、トランクスではなくブリーフをはきブリーフの中にガーゼや小さいタオルを入れて陰嚢を持ち上げておくと良いです。運動は、1週間後位に可能です。術後、創感染・精巣水瘤・精巣萎縮などはなくて、軽度皮下出血があった人がいましたが自然に軽快しています。 7〜10日後に傷の診察を行い、3ヶ月後に精液検査や超音波検査を行います。

新聞記事 「日帰り顕微鏡下精索静脈瘤低位結紮術」

手術・特診外来 無料メール相談

手術・無料メール相談(手術を検討されている方はこちらから)