神経内科

脳卒中(急性疾患)

 
脳梗塞(ラクナ梗塞)の急性期MRI画像
脳梗塞(ラクナ梗塞)の急性期MRI画像

概括

脳血管障害は、全国で136万人の患者があり、65歳以上の高齢者の入院の原因としては、悪性新生物・心疾患を抜いて、本邦で最も多いとされます。病型としては、出血や梗塞により、急激に片麻痺や意識障害をきたす脳卒中が代表的です。一方、ラクナと呼ばれる小梗塞が両側半球に少しずつ多発し、パーキンソ症候群(パーキンソン病とは異なりますが、症状が似ているためこう呼ばれます)や、偽性球麻痺(嚥下障害、構音障害)、軽度の認知症が緩徐に生じる多発性脳梗塞/多発性小窩状態も多くみられます。後者の臨床診断はしばしば見過ごされることがあるので注意が必要です。

A.脳梗塞

1.脳血栓

脳血管障害の多くは、動脈の粥(かゆ)状硬化(アテローム硬化)によるものと考えられています。動脈硬化の危険因子としては、インスリン抵抗性をベースとした肥満、糖尿病、高血圧、高脂血症に加えて、喫煙、飲酒などが良く知られています。粥状硬化は内頚動脈分岐部直後(頚部)、中大脳動脈水平部(頭蓋内)、椎骨動脈(頚部)・脳底動脈(頭蓋内)などの主幹動脈に起きやすく、血栓形成を伴って血管狭窄をきたします。脳梗塞は頭部MRIで描出され、梗塞の部位によって前大脳動脈梗塞、中大脳動脈梗塞、後大脳動脈梗塞、それらの境界領域(分水嶺領域)の梗塞に分けられます。前大脳動脈は主に前頭葉、頭頂葉の内側面に分布しており、下肢優位の片麻痺をきたします。中大脳動脈梗塞は、皮質領域の梗塞の中で最も多いものです。病変と反対側の、上肢優位の片麻痺、半身の感覚低下を呈し、左半球病変ではしばしば失語症をきたします。後大脳動脈梗塞では、通常、片麻痺はみられず(視床、脳幹病変により片麻痺を呈することがあります)、同名半盲をきたします。

2.脳塞栓

一方、心房細動などの不整脈により心房内血栓をきたし、遊離した血栓等が脳血管を閉塞をさせるものを脳塞栓といいます。脳塞栓ではしばしば大梗塞となり、出血性梗塞をきたすことが少なくありません。

3.ラクナ(小窩)梗塞

大脳深部を支配する閉塞によるものであり、直径が1-1.5cm未満の単発の梗塞をラクナ(小窩)梗塞といいます。片麻痺、半身の感覚低下等を呈することがありますが、予後は通常比較的良いものです。脳幹梗塞もその大きさは直径が1-1.5cm未満ですが、解剖学的特殊性のために、多彩な神経症候を呈し、時に重篤な経過に至ることがあります。

4.多発性脳梗塞

ラクナ梗塞が両側半球に少しずつ多発したものを多発性小窩状態/多発性脳梗塞といい、通常基底核部、放線冠などにみられます。また、脳室周囲から放線冠にかけての大脳皮質下白質に、頭部MRIでほぼ左右対称の病変がみられます(虚血性白質病変)。多発性小窩状態と虚血性白質病変は、脳血管障害の重要な病型の一つですが、しばしば見過ごされることがあるので注意が必要です。症状は両側性であり、階段状に進行することが多いですが、緩徐進行性のこともあます。パーキンソン症候群、偽性球麻痺、軽度の認知症と共に頻尿・尿もれが高頻度にみられます。

B.脳内出血

1.高血圧性脳出血

動脈の粥状硬化は微小動脈瘤形成にも関連するとされ、その破綻により脳出血をきたします。高血圧性脳出血は被殻、視床からの出血が多く、脳幹部の橋にもみられます。脳梗塞と比べて急性期に頭痛、意識障害、けいれん等をきたすことが少なくありません。慢性期の症状は脳梗塞とほぼ同様です。

2. 皮質下出血

通常の高血圧性脳出血では大脳皮質下の出血をきたすことは比較的稀です。皮質下出血の原因として、脳動静脈奇形、アミロイドアンギオパチー、出血傾向によるものなどがあります。血管撮影を施行して脳動静脈奇形、脳動脈瘤などが認められた場合、しばしば脳外科的治療が必要となります。

検査

急性発症の片麻痺(半身麻痺)が典型的です。しかし、脳卒中は、必ずしも片麻痺をきたすとは限りません。認知機能障害、失語や視野障害なども含まれ、傷害される脳局在部位・大きさにより、症状は大きく異なります。東邦大学佐倉病院では、2010年夏から、3T(テスラ、磁場の強さを表します)MRI(エムアールアイ)が開始されます。MRIでは梗塞、出血の部位と広がりを調べ、同時に行うMRアンギオグラフィーで血管の閉塞や異常の有無を調べます。脳血流SPECT(スペクト)では、脳血流の低下部位を定量的に調べます。動脈硬化の危険因子である糖尿病、高脂血症の有無を、血液検査で調べます。頚動脈超音波検査、CAVI(キャビ、心臓踵部血管指数)で動脈硬化度を判定します。片麻痺・パーキンソン症候群等の歩行障害に対してビデオ歩行解析(モーションキャプチャー)/評価表評価を行い、失語症に対して心理試験を行い、しびれに対して定量的感覚閾値検査を行い、過活動膀胱に対して排尿機能検査(ウロラボ)を行い、めまいに対して前庭機能検査を行い、誤嚥に対して嚥下機能検査を行い、治療効果の判定を行います。

治療

脳血管障害の危険因子として高血圧、高脂血症、糖尿病などがあればその治療を行い、喫煙者、多量の飲酒者、肥満者には生活指導を行います。脳梗塞に対しては虚血境界域の脳神経保護薬(エダラボン)、抗血小板薬(オザグレル酸)、脳浮腫改善/脳循環改善薬(グリセロール)などを用います。tPA(組織プラスミノーゲン活性化因子)を、発症から1.5時間程度で来院された中等度までの脳梗塞に対して、出血に気をつけながら慎重に投与致します。脳出血に対して高血圧治療薬などを用います。慢性期の患者さんに対して抗血小板薬(アスピリン、クロピドグレルなど)を再発予防のため投与します。多発性小窩状態の患者さんでは意欲低下、パーキンソン症候群、過活動膀胱がみられることがあり、それらに対して脳代謝賦活薬、抗パーキンソン病薬、過活動膀胱治療薬を投与します。運動麻痺・失語等に対して運動・作業・言語のリハビリテーションを行います。脳卒中による片麻痺は、一般に、発症から3か月間、改善が期待されます。一方、東邦大学佐倉病院は、救急部門を有する大学病院です。このため、リハビリテーションの継続が必要な方は、脳卒中連携パス制度により、適切なリハビリテーション専門病院への、転院紹介をいたします。脳卒中による失語症などの高次機能障害は、発症から1-2年の間、ゆっくり改善する場合があります

脳梗塞

書籍案内

佐倉病院神経内科から、痙攣発症脳梗塞(相羽陽介)、脳卒中と排尿障害(榊原隆次)、中枢性尿崩症(舘野冬樹)、MRIで発症8時間後では分らなかった延髄梗塞(岸雅彦)、卵巣癌によるTrousseau症候群の1例(渡辺怜奈)の5編が掲載されました。