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痛風と偽痛風

皆様、ビールが美味しい季節がやってきましたね。ついつい飲みすぎてしまうビールですが、ビールにはプリン体と呼ばれる物質が含まれており、このプリン体を過剰に摂取すると、代謝産物である尿酸の血中濃度が上昇します。尿酸の産生過剰や排泄量の低下が続くと「痛風」という関節の痛み、発赤、腫脹などを主症状とする疾患になる恐れがあります。痛風という名前はテレビなどで耳にしたことがある方が多いと思いますが、痛風と似た症状をきたす「偽痛風」という疾患が存在することをご存知でしょうか?以前のコラムの『「尿酸値」~足の親指の付け根が急に痛み出したら、痛風を疑いましょう。』を読まれた方がいると思いますが、今回は痛風と偽痛風の違い、その鑑別のための検査についてお話します。

痛風は、関節内に尿酸ナトリウム結晶という長い針状の結晶が沈着し、関節痛をきたす疾患です。結晶が詰まることや刺さることが原因で関節が痛むのではなく、関節内の抗原提示細胞が尿酸ナトリウム結晶に応答し、炎症性サイトカイン(IL-1βやIL-18)を産生し、急激な炎症応答が誘導されることで関節痛が起こります。尿酸ナトリウム結晶は低温で形成されやすいため、足の親指、足首など低温に晒されやすい部位で多発します。患者の95%以上は男性で、年々増加傾向にあります。痛風の原因である尿酸はビール、魚卵、肉などに含まれるプリン体の代謝産物であり、通常は尿中や糞便中に排泄することで血中濃度を保っています。しかし、尿酸の産生過剰や、排泄量の低下により血中濃度の高い状態(高尿酸血症)が長期間続くと痛風を発症するリスクが高まることが知られています。また、プリン体を尿酸へ代謝する酵素が脂肪細胞に多く発現しているため、肥満やメタボリックシンドロームの方は高尿酸血症・痛風になりやすいと言われています。
それに対し、偽痛風はピロリン酸カルシウム結晶という正方形、長方形、平行四辺形の結晶が関節内に沈着するピロリン酸カルシウム結晶沈着症の一つで、関節痛が急性に発症する疾患です。関節痛が発症する機序は痛風と同じですが、ピロリン酸カルシウム結晶が関節内に沈着する主な原因は、あまりわかっていません。加齢に伴う関節の変形が原因と考えられており、結晶の沈着自体は65~74歳で15%、85歳以上で50%弱に認められます。
どちらの疾患も関節内に結晶が沈着し、炎症応答が誘導されることで激しい関節痛を起こすという点で酷似しています。そのため、関節液を顕微鏡で鏡検し、結晶を見つけることで痛風・偽痛風の鑑別、および確定診断をすることができます。
結晶を見つける際には鋭敏色偏光顕微鏡とよばれる顕微鏡を使います。鋭敏色偏光顕微鏡は偏光と呼ばれる特定の方向のみに進む光を物質に照射し、物質の複屈折性(入射した光が2つの屈折光に分かれる性質)を利用して観察することのできる顕微鏡です。鋭敏色板のZ’軸を調節し、尿酸結晶、ピロリン酸カルシウム結晶の複屈折性の違いによる色調の変化を観ることで2つの結晶を鑑別することができます。尿酸結晶は強い負の屈折性をもち、結晶長軸に対して、鋭敏色板のZ’軸を平行にすると結晶が黄色に、Z’軸を垂直にすると結晶が青色に見えます。(写真1,2)それに対し、ピロリン酸カルシウム結晶は弱い正の屈折性をもち、平行で青色、垂直で黄色に見えます。(写真3,4)この見え方の違いを利用して2つの結晶の鑑別ができます。

上記のとおり、関節液検査は痛風と偽痛風の鑑別に非常に有用です。また、結晶の検出以外にも、色調や混濁、赤血球数、白血球数などの様々な情報を得ることができます。しかし、関節液の採取は関節に針を刺すため、痛みを伴います。痛風・偽痛風にならないためにも予防をすることが大切です。痛風は生活習慣が原因で発症するため、プリン体を多く含む食材(魚卵やレバーなど)の摂取の制限、飲酒を控えることや、適度な運動をして太りすぎないようにすることが予防に役立ちます。また近年、腸内細菌が尿酸を分解することや、Lactobacillus gasseriという乳酸菌の一種がプリン体を取り込み栄養源として利用することが明らかとなっており、乳酸菌を含む食品を日常的に飲食することにより、血中尿酸値の低減させる効果が期待されています。
お酒を飲むことが多い季節ではありますが、痛風にならないためにも飲みすぎ、食べすぎには注意しましょう。

Vol.64, 2018.07

一般検査室 河本 希

写真1.尿酸ナトリウム結晶(Z’軸平行)
写真2.尿酸ナトリウム結晶(Z’軸垂直)

写真3.ピロリン酸カルシウム結晶(Z’軸平行)
写真4.ピロリン酸カルシウム結晶(Z’軸垂直)

参考文献

「痛風・高尿酸血症」炎症と免疫 25(3):219-223,2017.

「第70回 偽痛風」月刊薬事 58(5):985-990,2016.

「関節液検査の臨床的意義とポイント」Medical Technology 42(8):814-821,2014.

「鑑別診断が必要な疾患 結晶誘発性関節炎(痛風、ピロリン酸カルシウム結晶沈着症)」日本臨牀 72(増刊号3):344-348,2014.

「高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン」日本痛風・核酸代謝学会

「腸内細菌とプリン体代謝」尿酸と血糖 vol.2 no.2:20-22,2016